Cómo disputar un reclamo de seguro negado en Florida

Por Edgar Velazquez, ajustador público con licencia del Estado de Florida (#P140117), Monarch Claims Consultants, Miami.

Mucha gente busca un formulario de apelación después de una negación. En el seguro eso no existe. No hay una oficina de apelaciones ni un juez leyendo su expediente. Para disputar una negación, usted escribe una respuesta a las razones que dio la aseguradora, la respalda con pruebas y se la manda de vuelta a la compañía. Aquí le explico cómo hacerlo paso a paso, lo que la ley le exige a la aseguradora cuando usted responde, y quién puede hacerlo por usted.

EMPIECE POR LA EXPLICACIÓN QUE DIO LA PROPIA COMPAÑÍA

La ley de Florida no permite que una aseguradora niegue un reclamo sin decirle por qué. La sección 627.70131 de la ley de Florida dice que la compañía debe darle una explicación razonable por escrito, basada en su póliza y en los hechos o en la ley, cuando niega todo o parte de un reclamo. Esa carta es donde empieza su disputa. Cada razón que la compañía le da por escrito es una razón que usted puede revisar y responder.

Si la carta es vaga, pídale a la compañía por escrito que señale las partes exactas de la póliza que usó. Nadie puede responder un argumento que no ha visto.

LAS CINCO PIEZAS DE UN EXPEDIENTE DE DISPUTA

Una disputa que se toma en serio no es una carta molesta. Es un expediente. Estas son sus partes:

• La razón de la compañía, citada palabra por palabra. Una disputa responde algo concreto. Cite el texto exacto de la negación para que quede claro qué se está cuestionando.
• El lenguaje de la póliza que la responde. La cobertura vive en la póliza completa, incluyendo los endosos. Muchas veces, la parte de la póliza que gana la disputa está en un formulario que nadie mencionó en la carta de negación.
• Las pruebas. Fotos con fecha, video, facturas de reparación, reportes del plomero o del techero, lecturas de humedad, datos del clima del día de la pérdida. Las pruebas hacen que la compañía tome en serio su versión de los hechos.
• Un estimado detallado de la reparación. Línea por línea, con cantidades y precios unitarios. Una disputa sin números no le da a la compañía nada que pagar.
• Una petición clara por escrito. Diga lo que pide: una nueva decisión sobre el reclamo, basada en el material del expediente.

QUIÉN TIENE PERMISO LEGAL PARA LLEVAR SU DISPUTA

Esto sorprende a mucha gente. Según la sección 626.854 de la ley de Florida, solamente dos profesionales pueden negociar o llegar a un acuerdo sobre un reclamo en su nombre a cambio de pago: un abogado con licencia o un ajustador público con licencia. Su techero no puede hacerlo. Su contratista no puede hacerlo. Un contratista puede hablar de su propio presupuesto de reparación, pero ajustar y negociar el reclamo es trabajo con licencia, y la ley pone multas por hacerlo sin ella.

La misma sección define el trabajo del ajustador público: preparar, completar y presentar el reclamo por el asegurado, y negociar el acuerdo en su nombre. Eso es el proceso de disputa de principio a fin. Es la profesión que Florida creó exactamente para la situación en la que usted está. En Monarch ese es el trabajo de todos los días: releemos la póliza completa, inspeccionamos y documentamos la propiedad nosotros mismos, y armamos el estimado en casa con programas profesionales de estimación, para que el expediente que regresa a la aseguradora esté completo antes de empezar a negociar. Si primero quiere conocer la profesión a fondo, aquí explicamos qué es un ajustador público y cómo funciona su cobro.

¿PUEDE ESCRIBIR SU PROPIA RESPUESTA? SÍ. ESTA ES LA REALIDAD

Ninguna ley lo obliga a contratar a nadie. Un propietario puede pedir la póliza completa, reunir sus pruebas, escribir la carta y pedirle a la aseguradora que revise de nuevo. Si la disputa es pequeña y la razón de la negación está claramente equivocada, con eso puede bastar.

Lo difícil de hacerlo por su cuenta está en dos partes: leer la póliza y armar el estimado. Las pólizas son contratos largos donde un solo endoso puede cambiar la respuesta. Y un estimado necesita precios unitarios, mano de obra y partidas de código de construcción para sostenerse en una negociación. Esas son las dos partes donde una disputa más seguido necesita a un profesional. No es una frase de venta. Es simplemente donde el trabajo se pone duro.

EL PLAZO DE 60 DÍAS PARA LA RESPUESTA DE LA COMPAÑÍA

Cuando su disputa regresa a la aseguradora como reclamo, la ley le pone un plazo a la compañía. Según la sección 627.70131 de la ley de Florida, la compañía tiene 60 días después de recibir el aviso de un reclamo inicial, reabierto o suplementario para pagarlo o negarlo, salvo que algo fuera de su control se lo impida. La decisión debe venir con esa explicación por escrito de las razones en la póliza. La compañía también tiene que acusar recibo de sus comunicaciones sobre el reclamo dentro de 7 días calendario. Y si un pago cubierto llega más tarde de lo que la ley permite, la compañía debe intereses sobre ese pago.

Hay una definición que importa aquí. Si la compañía cerró su reclamo y usted regresa pidiendo que pague por daño que ya había reportado, la ley de Florida lo llama un reclamo reabierto. El reclamo reabierto tiene su propia ventana de decisión de 60 días, y también tiene su propio plazo de aviso, que viene ahora.

LA MEDIACIÓN: EL PROGRAMA DEL ESTADO QUE REÚNE A LAS DOS PARTES

Si la respuesta por escrito no mueve el reclamo, Florida ofrece un paso formal antes de llegar a una corte. Según la sección 627.7015 de la ley de Florida, el asegurado puede pedir una conferencia de mediación en el programa del estado para disputas de reclamos de propiedad residencial. La aseguradora corre con el costo de la conferencia, la dirige un mediador neutral, y el resultado no lo obliga a usted. Incluso si allí se firma un acuerdo por escrito, la ley le da 3 días hábiles para cancelarlo, siempre que no haya cobrado ni depositado el cheque del acuerdo. La mediación está hecha para desacuerdos sobre los hechos de la pérdida. No está disponible cuando las dos partes están de acuerdo en que el daño simplemente no está cubierto por la póliza, ni en ciertos casos de fraude.

Existen otras opciones además de la mediación, y la correcta depende de su reclamo. Para el panorama completo de sus opciones en los primeros días después de una negación, lea los primeros pasos cuando le niegan el reclamo en Florida.

LOS PLAZOS QUE NO ESPERAN A SU DISPUTA

Usted tiene un tiempo limitado para actuar, y la ley pone los límites. Según la sección 627.70132 de la ley de Florida, el aviso de un reclamo, o de un reclamo reabierto, tiene que llegar a la aseguradora dentro de 1 año después de la fecha de la pérdida. Un reclamo suplementario tiene 18 meses después de la fecha de la pérdida. Para huracanes y otros eventos del clima, la fecha de la pérdida es la fecha en que el huracán tocó tierra o la fecha en que la Administración Nacional Oceánica y Atmosférica verifica el evento. Esos plazos no se detienen mientras usted discute con la compañía. Si su negación ya tiene meses, revise sus fechas antes que cualquier otra cosa.

NADIE PUEDE PROMETERLE UN RESULTADO. ESTO ES LO QUE SÍ CAMBIA

Desconfíe de cualquiera que le garantice que su negación se va a revertir. Nadie puede saber eso, porque la respuesta depende de la póliza, de los hechos y de las pruebas. Lo que cambia cuando un ajustador público con licencia toma el expediente es la calidad de lo que la aseguradora tiene que responder: una inspección documentada, un estimado detallado, una lectura completa de la póliza y cada plazo vigilado. Nadie controla la decisión final. Lo que usted sí controla es qué tan fuerte está su expediente. Armar expedientes fuertes es lo que hacemos en Monarch.

LO QUE NOS PREGUNTAN SOBRE LAS DISPUTAS DE RECLAMOS

¿Cómo se apela con éxito una negación del seguro de vivienda?

Empiece por la negación escrita. La ley de Florida obliga a la aseguradora a explicar su decisión por escrito, y una apelación fuerte responde esa explicación punto por punto: el lenguaje de la póliza que apoya la cobertura, las pruebas del daño y un estimado de reparación detallado. Envíela por escrito y pida una nueva decisión. Un ajustador público con licencia o un abogado puede llevar ese proceso por usted.

¿Existe un proceso formal de apelación para el seguro de vivienda en Florida?

Ninguna oficina del gobierno revisa reclamos de propiedad negados como si fuera una apelación. Disputar una negación significa pedirle a la propia aseguradora una nueva decisión, respaldada con el lenguaje de la póliza y con pruebas. El estado sí tiene un programa de mediación para disputas de reclamos residenciales bajo la sección 627.7015 de la ley de Florida, con un mediador neutral entre usted y la compañía.

¿Cómo se escribe una buena carta de apelación para la aseguradora?

Cinco cosas: la razón de la negación citada palabra por palabra, el lenguaje de la póliza que la responde, sus pruebas como fotos con fecha y reportes de inspección, un estimado de reparación detallado con cantidades y precios, y una petición clara por escrito de una nueva decisión sobre el reclamo.

¿Cuánto tiempo tiene la aseguradora para contestar mi disputa?

La ley de Florida obliga a la compañía a acusar recibo de las comunicaciones sobre un reclamo dentro de 7 días calendario. Cuando su disputa toma la forma de un reclamo reabierto o suplementario, la compañía tiene 60 días después de recibir el aviso para pagar o negar, con una explicación por escrito de la base de su decisión, según la sección 627.70131 de la ley de Florida.

¿Puede mi techero o contratista negociar el reclamo con la aseguradora por mí?

No. La sección 626.854 de la ley de Florida reserva la negociación y el acuerdo de reclamos a cambio de pago para los ajustadores públicos con licencia y los abogados. Un contratista puede hablar de su propio presupuesto por el trabajo de reparación, pero no puede ajustar ni negociar su reclamo, y la ley castiga el ajuste sin licencia.

¿Cuánto cuesta contratar a un ajustador público para disputar un reclamo negado?

El honorario es un porcentaje de lo que la aseguradora paga después de que usted firma el contrato, y la ley de Florida le pone tope. El límite normal es 20 por ciento. Cuando el Gobernador declara un estado de emergencia después de una catástrofe, como un huracán, el límite es 10 por ciento para los reclamos hechos durante el primer año después de la declaración, y pasado ese año vuelve a aplicar el límite de 20 por ciento. Si la disputa no trae dinero nuevo, no hay de dónde sacar un porcentaje, así que usted no paga honorario.

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